1樓：畫筆白羊
病歷書寫
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。
3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
2樓：止殤
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如係新病就診，應按初診病歷格式書寫；如係舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。
門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
2.複診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：2023年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸菸。否認肺結核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：hb120g/l,wbc 11.0×109/l,n 0.8, l0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)複方甘草糖漿 10ml t.i.d×3
醫師簽名：×××
複診示例
內科：2023年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）複方甘草糖漿10ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××
3樓：於夜漆雕騫騫
診斷：雙眼乾眼症
雙眼屈光不正
視疲勞用藥：思然一天四次，施淚倫一天三次滴眼
門診病歷和住院病歷有何不同
4樓：夏森闞格菲
病歷包括門診（普通門診、急診）病歷、住院病歷（包括住院醫生寫的病歷和**寫的病歷）以及相關告知單同意書等；因此門診病歷管理系統通常是指普通門診病歷、急診病歷，電子病歷系統通常是指住院醫生寫的病歷。
5樓：病歷
病歷,醫學小作品,醫學,med-stub,文字,符號,category:醫學,小作品,category:醫學小作品,醫務人員,病歷 是指 醫務人員 在醫療活動過程中形成的 文字 、 符號 、 圖表 、 影像 、 切片 等資料的總和。
其主要由臨床醫師以及 護理 、 醫技 等醫務人員實現。他們根據問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動所獲得的資料，經過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、**、護理的過程，對預後的估計，以及各級醫師查房和會診的意見。
因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫療、護理質量和學術水平。
病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫院後由患者或陪同人陳述發病經過，醫護人員對患者進行診斷、**、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。
診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由**室填寫。x片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
中醫門診病歷，中醫門診病歷范文
主訴 咳嗽3天。病史 患者3天前淋雨後，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷 咳嗽 風寒夾濕 治則 疏風散寒化溼止咳 方 杏蘇散加減 藥 蘇葉10 防風10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼朮10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服 急求中醫...
住院病歷儲存多少年，門診病歷保多少年
哎喲帶你看娛樂 分別為30年和15年。依據 醫療機構管理條例實施細則 第五十三條規定 醫療機構的門診病歷的儲存期不得少於十五年 住院病歷的儲存期不得少於三十年。標有醫療機構標識的票據和病歷本冊以及處方箋 各種檢查的申請單 報告單 證明文書單 藥品分裝袋 製劑標籤等不得買賣 出借和轉讓。醫療機構不得冒...